Bol lokomotornog sustava. Kako prekinuti bolni lanac?

04. travanj 2020. godine u Hotelu Antunović u Zagrebu

Dana

:

Sati

:

Minuta

:

Sekundi

11:20 – 11:35 Dr. sc. Hrvoje Klobučar, dr. med.

Metatarzalgija predstavlja grupu poremećaja koji se očituju bolnošću u prednjem svodu stopala. Bol je najčešće prisutna s plantarne strane i pacijenti ju lociraju u tzv. metatarzalnom jastučiću. Uzroci bolnosti u metatarzaloj regiji mogu biti mehanički, ali mogu biti i upalno uzrokovani. Upalna stanja najčešće zahvaćaju metatarzofalangealne zglobove, a mogu se javljati i upale unutar tetivnih ovojnica ili se očitovati kao edem metatarzalnog jastučića. Najčešća upalna stanja koja dovode do boli u metatarzalnoj regiji su različite vrste poliartritičnih stanja (sistemske upalne bolesti kao reumatoidni artritis, sklerodermija, sistemski lupus, psorijatični artritis, urični artritis i sl.). Upalna stanja razvijaju bol u zglobovima radi osnovnog upalnog procesa, ali obzirom da dovode i do oticanja stopala mogu izazvati mehaničku bol u zatvorenoj obući. Stoga mnogi bolesnici osjećaju olakšanje nakon izuvanja obuće.

Najčešći razlozi pojave metatarzalgije ipak su mehanički. Stopalo je složen organ, koji je stalno u kontaktu s podlogom. Sastoji se od brojnih kosti i zglobova koji pri dobroj funkciji stopala moraju djelovati zajedno. Ukoliko dolazi do promjene položaja bilo kojeg dijela u ovom složenom mehanizmu – s vremenom dolazi i do poremećaja u funkciji cijelog stopala. Prednji poprečni svod stopala čine glavice metatarzalnih kostiju koje čine blagi luk i prilikom opterećenja prednjeg dijela stopala ravnomjerno se odnose prema podlozi. Ukoliko dolazi do spuštanja ili rotacije bilo koje od metatarzalnih kosti, dolazi i do promjena u položaju ostalih kosti. Jedna od najčešćih deformacija prednjeg dijela stopala je čukalj, ili haluks valgus kod koje je u biomehaničkoj patogenetskoj podlozi odmicanje i rotacija prve metatarzalne kosti. S vremenom trajanja ovog poremećaja dolazi i do urušavanja prednjeg svoda stopala. Spuštanjem glavica metatarzalnih kosti dolazi promjene položaja vektora djelovanja intrinzičnih mišića stopala koji se podižu iznad sredine glavice metatarzalne kosti i povlače prst dorzalno, u savinuti položaj. Spuštene glavice stvaraju bolne natiske plantarno, s orožnjenjima kože, pojavom klavusa i otežanim nošenjem obuće. Šire stopalo sve teže ulazi u standardnu obuću, te se javlja bolna kompresija na strukture između glavica metatarzalnih kosti. Ako interdigitalni živac bude opetovano traumatiziran može doći do pojave bolnog odebljanja živca – Mortonovog neurinoma. Također, spuštene metatarzalne kosti upiru u podlogu pri stajanju i hodu. Dodatno povećanje opterećenja na prednji dio stopala stvara skraćenje gastroknemijus-soleus kompleksa. U takvim situacijama moguća je pojava stres reakcije ili stres frakture na distalnom dijelu dijafize središnjih metatarzalnih kosti.

Kliničkim pregledom valja utvrditi što je razlog metatarzalgiji. Javlja li se bol u regiji glavica metatarzalnih kosti, u području metatarzofalangealnih zglobova ili intermetatarzalno? Treba evaluirati mišićno tetivni sustav stražnje strane potkoljenice, duljinu nogu, položaj gležnja i koljena, subtalarni zglob, položaj pete i stražnjeg dijela stopala te svodove stopala. Valja evaluirati hod i pojavu boli u metatarzalnoj regiji ovisno o fazama hoda. Potrebno je pregledati obuću pacijenta, te vidjeti ima li tegoba od strane ostalih dijelova lokomotornog sustava.

Liječenje nije uvijek jednoznačno. Uvije treba nastojati otkriti i ukloniti uzrok tegoba. Elongacija mišićno tetivnog gastroknemijus-soleus kompleksa izvodi se upornom fizikalnom terapijom, te eventualno operacijskim opuštanjem – ili medijalne glave gastroknemijusa ili Ahilove tetive. Korekcija položaja gležnja i stopala, razlika u duljini nogu i/ili spušteni svodovi stopala prvenstveno se nastoje korigirati odgovarajućim individualnim ortopedskim ulošcima, a ako to nije moguće, izvedivo ili dovoljno uspješno provedivo – i operacijskim zahvatima korekcije osovine i položaja svodova stopala. Deformacije u prednjem dijelu stopala korigiraju se operacijski – restauriraju se lukovi stopala, te položaj palca i prstiju stopala. Nastoji se uvijek biomehanički utjecati na optimum funkcije svih dijelova stopala. Mortonov neurinom nastoji se liječiti neoperacijski – odgovarajućim ortopedskim ulošcima treba djelovati na svodove stopala i položaj ekstremiteta, prostranom obućom treba utjecati na smanjenje pritiska na tvorbu, a fizikalno-terapijskim postupcima i/ili injekcijama kortizonoida na smanjenje otekline u području zahvaćenog živca. Ukoliko ovi postupci ne budu uspješni u obzir dolazi operacijski zahvat uklanjanja Mortonovnog neurinoma.